Für die Impfung gegen die sogenannte Schweinegrippe darf sowohl von gesetzlich als auch von privat versicherten Patienten vom Arzt keine Bezahlung verlangt werden. Denn die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) und die privaten Krankenversicherer (PKV) zahlen beide in die auf Länderebene eingerichteten Fonds zur Finanzierung der Impfung. Aus diesen Fonds werden die Ärzte für die Impfung bezahlt. Deshalb dürfen sie auch Privatversicherten keine Rechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) stellen. Außerdem werden die Ärzte bei der Durchführung der Impfung als Helfer im Rahmen der hoheitlichen Gefahrenabwehr tätig, sodass keine ärztliche Leistung im Sinne der GOÄ vorliegt.

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Aufgrund einer Gesetzesänderung dürfen die Patientendaten gesetzlich Krankenversicherter nun an private Abrechnungsstellen weitergeben werden.

Die Regelung gilt für Ärzteverbände, die die ärztlichen Honorarabrechnungen außerhalb des Systems der Kassenärztlichen Vereinigungen verarbeiten lassen. Dies ist im Rahmen sogenannter Selektivverträge möglich. Nach der Gesetzesänderung durch den Bundestag dürfen sie dies nun, sofern sichergestellt ist, dass die Patientendaten ausschließlich für die Honorarabrechnung verwendet werden.

Hintergrund:

Das Bundessozialgericht hatte durch Urteil vom 10.12.2008 (B 6 KA 37/07 R) entschieden, dass es für eine derartige Datenweitergabe einer besonderen Rechtsgrundlage bedarf, die bisher fehlte. Die Kassenärztlichen Vereinigungen durften deshalb Abrechnungen, die durch private Abrechnungsstellen erstellt worden waren, zurückweisen. Mit der Gesetzesänderung müssen Sie diese aber akzeptieren.

Damit wird auch bei gesetzlich Krankenversicherten ein System legitimiert, das bisher nur den privat Krankenversicherten bekannt war. Hier ist es mittlerweile ganz üblich, dass der Arzt seine Rechnung nicht selbst erstellt und an den Patienten schickt, sondern dies über sogenannte Abrechnungsstellen durchführen lässt.

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Eine private Krankenzusatzversicherung erfasst auch die Kosten für Disk-Implantate.

Das Landgericht Köln hat am 29.03.2006 (23 O 269/03) entschieden, dass der private Krankenzusatzversicherer einer gesetzlicher versicherten Patientin die Kosten für sogenannte Disk-Implantate erstatten muss.

Bei den Disk- (auch Disc-) Implantaten handelt es sich um eine für den Patienten besonders angenehme Form von Zahnersatz. Anders als bei den üblichen Teleskopkronen kann der Patient bereits nach wenigen Tagen mit festsitzendem Zahnersatz versorgt werden. Auch kann bei dieser Methode auf den sonst so häufig erforderlichen Knochenaufbau verzichtet werden.

Die privaten Kranken- (Zusatz-) Versicherer verweigern jedoch häufig den Kostenersatz. Zu Unrecht, wie das LG Köln festgestellt hat. Denn nach den Versicherungsbedingungen kommt es nur darauf an, ob die Versorgung als medizinisch notwendig anzusehen ist oder nicht. Bei dieser Frage dürfen die Kosten aber keine Rolle spielen. Die medizinische Notwendigkeit entfällt nicht deshalb, weil es billigere Alternativen gibt.

Die Entscheidung ist nur konsequent. Medizinische Notwendigkeit ist nämlich etwas anderes als finanzielle Notwendigkeit!

Die Entscheidung kann im Volltext unter http://www.justiz.nrw.de abgerufen werden.

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Eine neue Entscheidung des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 16.09.2009 verpflichtet erstmals einen privaten Krankenversicherer (PKV) dazu, die Kosten für eine LASIK-Operation zur Korrektur einer Fehlsichtigkeit zu tragen. Damit stärkt der BGH die, von einigen unterinstanzlichen Gerichten bereits eingeleitete, patientenfreundliche Auslegung der Versicherungsbestimmungen.

In der Rechtsprechung ist bisher umstritten, ob ein privater Krankenversicherer die Kosten für eine LASIK-OP ersetzen muss oder nicht. Zuletzt haben dies das LG Münster (21.08.2008, 15 O 21/08), das LG Göttingen (08.07.2008, 2 S 4/08) und ganz aktuell das AG Berlin-Tiergarten (15.09.2009, 6 C 337/07) bejaht.

In dem Rechtsstreit vor dem BGH hatte das Gericht erkennen lassen, dass es dem Begehren des klagenden Patienten auf Erstattung der Kosten des Eingriffs stattgeben werde. Das Versicherungsunternehmen hat daraufhin den Anspruch anerkannt, was zu einem Anerkenntnisurteil führte. Damit vermied der Versicherer, dass das höchste deutsche Gericht eine mit Gründen versehene Entscheidung traf, die Signalwirkung auch für alle anderen deutschen Gerichte gehabt hätte. Dennoch stellt das Urteil einen Meilenstein dar. Es steht zu erwarten, dass die Versicherer zukünftig nicht mehr damit argumentieren können, die Kostenerstattung der LASIK wäre nicht vom Schutz der der Krankenversicherung erfasst.

Allerdings zeichnet sich schon ab, dass die Versicherer neue „Nebenschaukriegsplätze“ eröffnen werden, um der Kostenerstattung zu entgehen. So wird wahrscheinlich künftig häufiger die Richtigkeit der augenärztlichen Abrechnungen bezweifelt werden.

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Die Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) hat ihren Qualitätsreport 2008 veröffentlicht – mit zum Teil erschreckenden Ergebnissen. Der Bericht weist – trotz einer allgemeinen Tendenz zur Besserung – noch bei vielen Krankenhäusern eklatante Mängel bei der Versorgung der Patienten aus. Die Auswertung deckt mitunter erschreckende Fälle von Ärztepfusch auf. Da der Bericht die Kliniken und Ärzte nur in anonymisierter Form aufführt, kann jedoch nicht nachvollzogen werden, in welchen Krankenhäuser es besonders häufig zu Behandlungsfehlern kommt. Dennoch ist die Untersuchung wichtig, um bei Patienten wie Ärzten das Bewusstsein für die Einhaltung von Qualitätsstandards in der medizinischen Versorgung zu stärken und die Fälle der Arzthaftung zu reduzieren. Der Bericht kann kann hier abgerufen werden.

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Eine Verbesserung der Rechtsstellung von Patienten und Versicherungsnehmern bringt eine neue Entscheidung des Bundesgerichtshofs (BGH) mit sich. Dieser hat durch Beschluss vom 18.05.2009 (IV ZR 57/08) entschieden, dass die Gerichte dem Gutachten eines gerichtlich bestellten Sachverständigen nicht einseitig den Vorzug geben dürfen, wenn zugleich ein von der Partei vorgelegtes Privatgutachten existiert, dass die Feststellungen des Gerichtsgutachters in Frage stellt.

In dem vorliegenden Fall ging es um Versicherungsleistungen aus einer Unfallversicherung. Die Grundsätze der Entscheidung gelten aber in gleicher Weise auch für andere Verfahren, bei denen ein Sachverständigengutachten eingeholt werden muss, insbesondere bei der Überprüfung von Behandlungsfehlern im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses.

Die Bundesrichtern fordern von den Instanzgerichten, dass immer dann, wenn eine Partei ein (medizinisches) Gutachten vorlegt, welches im Gegensatz zu den Erkenntnissen des gerichtlich bestellten Sachverständigen steht, eine besondere Sorgfalt an den Tag gelegt wird. Das Gericht darf dann den Streit der Sachverständigen nicht dadurch entscheiden, „dass (…) ohne einleuchtende und logisch nachvollziehbare Begründung“ einem von beiden Gutachten der Vorzug gegeben wird. Insoweit gelten die gleichen Grundsätze wie bei sich widersprechenden gerichtlichen Gutachten. Der Richter muss also Einwänden aus dem Privatgutachten nachgehen und gegebenenfalls den Sachverhalt weiter aufklären.

Dafür gibt es verschiedene Möglichkeiten. Das Gericht kann zum einen den gerichtlich bestellten Sachverständigen zu einer schriftlichen Ergänzung seines Gutachtens auffordern. Vorzugswürdiger ist nach Ansicht des BGH aber, gleich die persönliche Anhörung dieses Gutachters durchzuführen. Der BGH weist in diesem Zusammenhang auch daraufhin, dass es dafür keines Antrags der beweispflichtigen Partei bedarf, sondern dass das Gericht hierzu schon von Amts wegen gehalten ist. Dieser Umstand wird in der Praxis durch die Gerichte oftmals übersehen. Der BGH hält es zudem für zweckmäßig, die mündliche Anhörung des Gutachters unter Gegenüberstellung mit dem Privatgutachter durchzuführen.

Gelingt es dem gerichtlich bestellten Sachverständigen nicht, die durch das Privatgutachten hervorgebrachten Zweifel an der Richtigkeit seiner Feststellungen auszuräumen, muss das Gericht ein weiteres Gutachten (Obergutachten) einholen. Kann der gerichtlich bestellte Sachverständige dagegen zur Überzeugung des Gerichts diese Zweifel beseitigen, muss sich aus den Urteilsgründen klar ergeben, wieso das Gericht dessen Ausführungen und nicht denen des Privatgutachtens den Vorzug gegeben hat.

Die Entscheidung kann im Volltext unter www.bundesgerichtshof.de abgerufen werden.

Anmerkung:

Die besondere Bedeutung der Entscheidung liegt in der Hervorhebung der Gegenüberstellung von Gerichts- und Privatgutachter. Denn nur wenn der Patient oder der Versicherte die Möglichkeit haben, in der Verhandlung selbst den gerichtlich bestellten Gutachter mit Zweifel an der Richtigkeit seiner Ausführungen zu konfrontieren, wird die gebotene Waffengleichheit zwischen den Parteien erreicht. Hierzu ist es aber erforderlich, dass der Patient oder der Versicherungsnehmer seine Bedenken fachkundig durch einen eigenen Sachverständigen artikulieren kann. Denn oftmals scheitert auch die berechtigte Kritik gerade daran, dass die klagende Partei (und oft auch seine Anwälte als auch das Gericht) nicht die notwendige Fachkunde besitzen, um die Feststellungen des Sachverständigen kritisch hinterfragen zu können.

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Zwei neue Entscheidungen sind zu der Frage der Zulässigkeit der Abgabe von Medikamenten über Automaten ergangen:

Das Oberverwaltungsgericht (OVG) Rheinland-Pfalz hat mit Urteil vom 07.07.2009 (6 A 11397/08) eine Entscheidung des Verwaltungsgerichts Mainz aufgehoben (siehe hierzu die Meldung vom 16.01.2009 in dieser Rubrik). Das Berufungsgericht begründete dies damit, dass das Apotheken- und Arzneimittelrecht zum Schutz vor fehlerhafter Medikamentenabgabe hohe Sicherheitsstandards vorschreibe. Diese würden abgesenkt, wenn die Abgabe von Arzneimittel nicht höchstpersönlich durch den Apotheker erfolgen würde. Dagegen spreche auch nicht, dass mittlerweile der Versandhandel erlaubt sei. Denn hier müsse die Bereitstellung des Präparats weiterhin vor dem Versand durch entsprechendes Personal kontrolliert werden. Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Frage hat das OVG aber die Revision zum Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) zugelassen.

Die zweite Entscheidung stammt vom Verwaltungsgerichtshof (VGH) Baden-Württemberg. Mit Urteil vom 28.07.2009 (9 S 2852/08) hat dieser ein Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe (siehe hierzu die Meldung vom 16.01.2009 in dieser Rubrik) zum Teil aufgehoben.

Bestätigt wurde die Entscheidung der Eingangsinstanz nur insoweit, als es die Abgabe von verschreibungspflichtigen Mitteln betrifft. Das Verbot der Abgabe auch solcher Arzneimittel, die nicht verschreibungspflichtig sind, wurde dagegen aufgehoben.

Wie auch das OVG Rheinland-Pfalz hat der VGH Baden-Württemberg die Revision zum BVerwG zugelassen. Die Entscheidung kann im Volltext unter www.vghmannheim.de abgerufen werden.

Anmerkung:
Es bleibt dabei: Eine Entscheidung des BVerwG ist dringend erforderlich, um Rechtsklarheit sowohl für Apotheker als auch Patienten zu schaffen. Die Vielzahl der sich widersprechenden Urteile und die unterschiedlichen Begründungsansätze zeigen, dass die Thematik stark umstritten ist. Wünschenswert wäre es auch, wenn der Gesetzgeber sich des Problems annehmen und für eindeutige Regelungen sorgen würde.

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Die Frage, ob ein privater Krankenversicherer die Kosten einer LASIK-Behandlung zur Korrektur einer Fehlsichtigkeit ersetzen muss, bleibt weiterhin umstritten. Zwei neue, entgegen gesetzte Standpunkte vertretende Entscheidungen der Gerichte, machen das Dilemma deutlich: Rechtsklarheit wird wohl erst der Bundesgerichtshof schaffen.

Das Landgericht Köln hat durch Urteil vom 10.12.2008 (23 S 6/08) entschieden, dass der Schutz der privaten Krankenversicherung (PKV) die Kosten der LASIK nicht übernehmen muss. Die nach den Versicherungsbedingungen erforderliche medizinische Notwendigkeit liegt nach Ansicht der Richter nicht bereits dann vor, wenn die Methode geeignet ist, die „Erkrankung“ (hier eine Fehlsichtigkeit) zu beheben oder zu lindern. Erhöhte Anforderungen ergäben sich aus der Ungewissheit über den Heilungserfolg. Medizinische Notwendigkeit sei deshalb nur dann zu bejahen, wenn eine ausreichende Korrektur durch Brille oder Kontaktlinsen nicht mehr gewährleistet seien. Dies sei im konkreten Fall aber nicht so gewesen.

Das Landgericht Münster hat dagegen mit Urteil vom 21.08.2008 (15 O 21/08) geurteilt, dass eben diese Kosten zu ersetzen sind. In dem konkreten Fall war unstreitig, dass sowohl eine Brille als auch die Laserkorrektur grundsätzlich zur Behebung oder jedenfalls Reduzierung der Fehlsichtigkeit (hier: Kurzsichtigkeit) geeignet waren. Es ging somit allein um die Frage, ob der Versicherer den Versicherungsnehmer auf die billigere Brille verweisen durfte. Die Richter verneinten dies. Denn aus den Versicherungsbedingungen lasse sich nicht erkennen, dass sich der versicherte Patient nur auf eine mögliche Heilbehandlungen beschränken müsse. Ein „Prinzip der Nachrangigkeit“ gäbe es nicht. Außerdem führe die LASIK zu einer (teilweisen) Behebung der Sehschwäche. Die Brille dagegen stelle ein reines Hilfsmittel dar.

Anmerkung:
Leider bleibt den Versicherungsnehmern nur die Unsicherheit. Es liegt auf der Hand, dass die Unternehmen der PKV weiterhin eine ablehnende Haltung einnehmen und den Versicherten die Erstattung der Kosten verweigern werden. Auf der anderen Seite zeigt das Urteil des LG Münster, dass es sich lohnt um die Erstattung zu kämpfen. Es kann für sich auch die überzeugendere Argumentation in Anspruch nehmen. Denn der Bundesgerichtshof hat schon vor geraumer Zeit entschieden, dass wirtschaftliche Erwägungen bei der Frage der medizinischen Notwendigkeit keine Rolle spielen dürfen. Dieser Frage weicht das LG Köln mit der wenig überzeugenden Begründung, dass die Risiken und Erfolgsaussichten bei der LASIK unsicher seien, aus. Gute Chancen bestehen dagegen immer, wenn Brille oder Kontaktlinsen keine oder nur eine unzureichende Behebung der Sehschwäche garantieren können.

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Das Oberlandesgericht (OLG) Frankfurt am Main hat mit Urteil vom 24.02.2009 (8 U 103/08) die geltende Rechtsprechung zur Rechtzeitigkeit der Aufklärung bei stationären Eingriffen bestätigt.

Geklagt hatte ein minderjähriges Kind, dessen Eltern erst am Vorabend vor der schweren Operation über die Risiken informiert worden waren. Dabei wurden sie schon nicht über die seltene, aber mögliche, schwere Komplikation einer Hirnblutung informiert. Zudem war die Aufklärung erst einen Tag vor dem Eingriff und nach der stationären Aufnahme im Krankenhaus zu spät. In dieser Situation – es hatten bereits alle wesentliche Voruntersuchungen für die Operation stattgefunden – waren die Eltern nicht mehr in der Lage, durch hinreichende Abwägung der für und gegen den Eingriff sprechenden Gründe ihre bzw. die Entscheidungsfreiheit und damit das Selbstbestimmungsrecht ihres Kindes in angemessener Weise auszuüben.

Das OLG hat damit nochmals die bereits geltende und auch höchstrichterlich als gefestigt anzusehende Rechtsprechung bestätigt. Danach muss ein Patient bzw. bei Kindern deren Eltern einem invasiven Eingriff in den Körper zustimmen.  Anderenfalls liegt eine rechtswidrige Körperverletzung vor. Damit die Einwilligung wirksam ist, muss es dem Patienten ermöglicht werden, seine Entscheidung für oder gegen den Eingriff in informierter Weise und eigenverantwortlich und selbstbestimmt treffen zu können. Dazu gehört, dass die Aufklärung über die Risiken bereits zu einem Zeitpunkt erfolgt, in welchem sich der Patient noch nicht so auf die Operation eingestellt hat, dass eine Änderung seiner Entscheidung aufgrund der Umstände bereits erschwert wäre.

Die Entscheidung kann im Volltext unter http://www.olg-frankfurt.justiz.hessen.de abgerufen werden.

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