Die Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) hat ihren Qualitätsreport 2008 veröffentlicht – mit zum Teil erschreckenden Ergebnissen. Der Bericht weist – trotz einer allgemeinen Tendenz zur Besserung – noch bei vielen Krankenhäusern eklatante Mängel bei der Versorgung der Patienten aus. Die Auswertung deckt mitunter erschreckende Fälle von Ärztepfusch auf. Da der Bericht die Kliniken und Ärzte nur in anonymisierter Form aufführt, kann jedoch nicht nachvollzogen werden, in welchen Krankenhäuser es besonders häufig zu Behandlungsfehlern kommt. Dennoch ist die Untersuchung wichtig, um bei Patienten wie Ärzten das Bewusstsein für die Einhaltung von Qualitätsstandards in der medizinischen Versorgung zu stärken und die Fälle der Arzthaftung zu reduzieren. Der Bericht kann kann hier abgerufen werden.

Dr. Alexander T. Schäfer www.atsrecht.de
Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht
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Eine Verbesserung der Rechtsstellung von Patienten und Versicherungsnehmern bringt eine neue Entscheidung des Bundesgerichtshofs (BGH) mit sich. Dieser hat durch Beschluss vom 18.05.2009 (IV ZR 57/08) entschieden, dass die Gerichte dem Gutachten eines gerichtlich bestellten Sachverständigen nicht einseitig den Vorzug geben dürfen, wenn zugleich ein von der Partei vorgelegtes Privatgutachten existiert, dass die Feststellungen des Gerichtsgutachters in Frage stellt.

In dem vorliegenden Fall ging es um Versicherungsleistungen aus einer Unfallversicherung. Die Grundsätze der Entscheidung gelten aber in gleicher Weise auch für andere Verfahren, bei denen ein Sachverständigengutachten eingeholt werden muss, insbesondere bei der Überprüfung von Behandlungsfehlern im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses.

Die Bundesrichtern fordern von den Instanzgerichten, dass immer dann, wenn eine Partei ein (medizinisches) Gutachten vorlegt, welches im Gegensatz zu den Erkenntnissen des gerichtlich bestellten Sachverständigen steht, eine besondere Sorgfalt an den Tag gelegt wird. Das Gericht darf dann den Streit der Sachverständigen nicht dadurch entscheiden, „dass (…) ohne einleuchtende und logisch nachvollziehbare Begründung“ einem von beiden Gutachten der Vorzug gegeben wird. Insoweit gelten die gleichen Grundsätze wie bei sich widersprechenden gerichtlichen Gutachten. Der Richter muss also Einwänden aus dem Privatgutachten nachgehen und gegebenenfalls den Sachverhalt weiter aufklären.

Dafür gibt es verschiedene Möglichkeiten. Das Gericht kann zum einen den gerichtlich bestellten Sachverständigen zu einer schriftlichen Ergänzung seines Gutachtens auffordern. Vorzugswürdiger ist nach Ansicht des BGH aber, gleich die persönliche Anhörung dieses Gutachters durchzuführen. Der BGH weist in diesem Zusammenhang auch daraufhin, dass es dafür keines Antrags der beweispflichtigen Partei bedarf, sondern dass das Gericht hierzu schon von Amts wegen gehalten ist. Dieser Umstand wird in der Praxis durch die Gerichte oftmals übersehen. Der BGH hält es zudem für zweckmäßig, die mündliche Anhörung des Gutachters unter Gegenüberstellung mit dem Privatgutachter durchzuführen.

Gelingt es dem gerichtlich bestellten Sachverständigen nicht, die durch das Privatgutachten hervorgebrachten Zweifel an der Richtigkeit seiner Feststellungen auszuräumen, muss das Gericht ein weiteres Gutachten (Obergutachten) einholen. Kann der gerichtlich bestellte Sachverständige dagegen zur Überzeugung des Gerichts diese Zweifel beseitigen, muss sich aus den Urteilsgründen klar ergeben, wieso das Gericht dessen Ausführungen und nicht denen des Privatgutachtens den Vorzug gegeben hat.

Die Entscheidung kann im Volltext unter www.bundesgerichtshof.de abgerufen werden.

Anmerkung:

Die besondere Bedeutung der Entscheidung liegt in der Hervorhebung der Gegenüberstellung von Gerichts- und Privatgutachter. Denn nur wenn der Patient oder der Versicherte die Möglichkeit haben, in der Verhandlung selbst den gerichtlich bestellten Gutachter mit Zweifel an der Richtigkeit seiner Ausführungen zu konfrontieren, wird die gebotene Waffengleichheit zwischen den Parteien erreicht. Hierzu ist es aber erforderlich, dass der Patient oder der Versicherungsnehmer seine Bedenken fachkundig durch einen eigenen Sachverständigen artikulieren kann. Denn oftmals scheitert auch die berechtigte Kritik gerade daran, dass die klagende Partei (und oft auch seine Anwälte als auch das Gericht) nicht die notwendige Fachkunde besitzen, um die Feststellungen des Sachverständigen kritisch hinterfragen zu können.

Dr. Alexander T. Schäfer www.atsrecht.de
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Zwei neue Entscheidungen sind zu der Frage der Zulässigkeit der Abgabe von Medikamenten über Automaten ergangen:

Das Oberverwaltungsgericht (OVG) Rheinland-Pfalz hat mit Urteil vom 07.07.2009 (6 A 11397/08) eine Entscheidung des Verwaltungsgerichts Mainz aufgehoben (siehe hierzu die Meldung vom 16.01.2009 in dieser Rubrik). Das Berufungsgericht begründete dies damit, dass das Apotheken- und Arzneimittelrecht zum Schutz vor fehlerhafter Medikamentenabgabe hohe Sicherheitsstandards vorschreibe. Diese würden abgesenkt, wenn die Abgabe von Arzneimittel nicht höchstpersönlich durch den Apotheker erfolgen würde. Dagegen spreche auch nicht, dass mittlerweile der Versandhandel erlaubt sei. Denn hier müsse die Bereitstellung des Präparats weiterhin vor dem Versand durch entsprechendes Personal kontrolliert werden. Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Frage hat das OVG aber die Revision zum Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) zugelassen.

Die zweite Entscheidung stammt vom Verwaltungsgerichtshof (VGH) Baden-Württemberg. Mit Urteil vom 28.07.2009 (9 S 2852/08) hat dieser ein Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe (siehe hierzu die Meldung vom 16.01.2009 in dieser Rubrik) zum Teil aufgehoben.

Bestätigt wurde die Entscheidung der Eingangsinstanz nur insoweit, als es die Abgabe von verschreibungspflichtigen Mitteln betrifft. Das Verbot der Abgabe auch solcher Arzneimittel, die nicht verschreibungspflichtig sind, wurde dagegen aufgehoben.

Wie auch das OVG Rheinland-Pfalz hat der VGH Baden-Württemberg die Revision zum BVerwG zugelassen. Die Entscheidung kann im Volltext unter www.vghmannheim.de abgerufen werden.

Anmerkung:
Es bleibt dabei: Eine Entscheidung des BVerwG ist dringend erforderlich, um Rechtsklarheit sowohl für Apotheker als auch Patienten zu schaffen. Die Vielzahl der sich widersprechenden Urteile und die unterschiedlichen Begründungsansätze zeigen, dass die Thematik stark umstritten ist. Wünschenswert wäre es auch, wenn der Gesetzgeber sich des Problems annehmen und für eindeutige Regelungen sorgen würde.

Dr. Alexander T. Schäfer www.atsrecht.de
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Die Frage, ob ein privater Krankenversicherer die Kosten einer LASIK-Behandlung zur Korrektur einer Fehlsichtigkeit ersetzen muss, bleibt weiterhin umstritten. Zwei neue, entgegen gesetzte Standpunkte vertretende Entscheidungen der Gerichte, machen das Dilemma deutlich: Rechtsklarheit wird wohl erst der Bundesgerichtshof schaffen.

Das Landgericht Köln hat durch Urteil vom 10.12.2008 (23 S 6/08) entschieden, dass der Schutz der privaten Krankenversicherung (PKV) die Kosten der LASIK nicht übernehmen muss. Die nach den Versicherungsbedingungen erforderliche medizinische Notwendigkeit liegt nach Ansicht der Richter nicht bereits dann vor, wenn die Methode geeignet ist, die „Erkrankung“ (hier eine Fehlsichtigkeit) zu beheben oder zu lindern. Erhöhte Anforderungen ergäben sich aus der Ungewissheit über den Heilungserfolg. Medizinische Notwendigkeit sei deshalb nur dann zu bejahen, wenn eine ausreichende Korrektur durch Brille oder Kontaktlinsen nicht mehr gewährleistet seien. Dies sei im konkreten Fall aber nicht so gewesen.

Das Landgericht Münster hat dagegen mit Urteil vom 21.08.2008 (15 O 21/08) geurteilt, dass eben diese Kosten zu ersetzen sind. In dem konkreten Fall war unstreitig, dass sowohl eine Brille als auch die Laserkorrektur grundsätzlich zur Behebung oder jedenfalls Reduzierung der Fehlsichtigkeit (hier: Kurzsichtigkeit) geeignet waren. Es ging somit allein um die Frage, ob der Versicherer den Versicherungsnehmer auf die billigere Brille verweisen durfte. Die Richter verneinten dies. Denn aus den Versicherungsbedingungen lasse sich nicht erkennen, dass sich der versicherte Patient nur auf eine mögliche Heilbehandlungen beschränken müsse. Ein „Prinzip der Nachrangigkeit“ gäbe es nicht. Außerdem führe die LASIK zu einer (teilweisen) Behebung der Sehschwäche. Die Brille dagegen stelle ein reines Hilfsmittel dar.

Anmerkung:
Leider bleibt den Versicherungsnehmern nur die Unsicherheit. Es liegt auf der Hand, dass die Unternehmen der PKV weiterhin eine ablehnende Haltung einnehmen und den Versicherten die Erstattung der Kosten verweigern werden. Auf der anderen Seite zeigt das Urteil des LG Münster, dass es sich lohnt um die Erstattung zu kämpfen. Es kann für sich auch die überzeugendere Argumentation in Anspruch nehmen. Denn der Bundesgerichtshof hat schon vor geraumer Zeit entschieden, dass wirtschaftliche Erwägungen bei der Frage der medizinischen Notwendigkeit keine Rolle spielen dürfen. Dieser Frage weicht das LG Köln mit der wenig überzeugenden Begründung, dass die Risiken und Erfolgsaussichten bei der LASIK unsicher seien, aus. Gute Chancen bestehen dagegen immer, wenn Brille oder Kontaktlinsen keine oder nur eine unzureichende Behebung der Sehschwäche garantieren können.

Dr. Alexander T. Schäfer www.atsrecht.de
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Das Oberlandesgericht (OLG) Frankfurt am Main hat mit Urteil vom 24.02.2009 (8 U 103/08) die geltende Rechtsprechung zur Rechtzeitigkeit der Aufklärung bei stationären Eingriffen bestätigt.

Geklagt hatte ein minderjähriges Kind, dessen Eltern erst am Vorabend vor der schweren Operation über die Risiken informiert worden waren. Dabei wurden sie schon nicht über die seltene, aber mögliche, schwere Komplikation einer Hirnblutung informiert. Zudem war die Aufklärung erst einen Tag vor dem Eingriff und nach der stationären Aufnahme im Krankenhaus zu spät. In dieser Situation – es hatten bereits alle wesentliche Voruntersuchungen für die Operation stattgefunden – waren die Eltern nicht mehr in der Lage, durch hinreichende Abwägung der für und gegen den Eingriff sprechenden Gründe ihre bzw. die Entscheidungsfreiheit und damit das Selbstbestimmungsrecht ihres Kindes in angemessener Weise auszuüben.

Das OLG hat damit nochmals die bereits geltende und auch höchstrichterlich als gefestigt anzusehende Rechtsprechung bestätigt. Danach muss ein Patient bzw. bei Kindern deren Eltern einem invasiven Eingriff in den Körper zustimmen.  Anderenfalls liegt eine rechtswidrige Körperverletzung vor. Damit die Einwilligung wirksam ist, muss es dem Patienten ermöglicht werden, seine Entscheidung für oder gegen den Eingriff in informierter Weise und eigenverantwortlich und selbstbestimmt treffen zu können. Dazu gehört, dass die Aufklärung über die Risiken bereits zu einem Zeitpunkt erfolgt, in welchem sich der Patient noch nicht so auf die Operation eingestellt hat, dass eine Änderung seiner Entscheidung aufgrund der Umstände bereits erschwert wäre.

Die Entscheidung kann im Volltext unter http://www.olg-frankfurt.justiz.hessen.de abgerufen werden.

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Das Hessische Landessozialgericht (LSG) hat in einer Entscheidung vom 15.01.2009 (Az. L 1 KR 51/05) die bisherige Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) und des Bundessozialgerichts (BSG) bestätigt, wonach Schwerkranke auch mit nicht-zugelassenen Arzneimitteln behandelt werden können.

Das BVerfG begründet seine Rechtsprechung damit, dass es mit dem Schutz der Menschenwürde nicht vereinbar ist, wenn schwer oder sogar lebensbedrohlich Erkrankten Arzneimittel vorenthalten werden, nur weil diese nicht offiziell zugelassen sind. Nach dem BSG liegt dann eine „notstandsähnliche Situation vor. Voraussetzung ist allerdings, dass es keine alternativen Behandlungsmöglichkeiten gibt und die Versorgung mit dem nicht zugelassenen Medikament die berechtigte Hoffnung zulässt, den Krankheitsverlauf damit zumindest mildern zu können.

Die Besonderheit im vom LSG entschiedenen Fall war, dass das Gericht diese Rechtsprechung auch auf Fälle übertragen hat, in denen das nicht zugelassene Medikament nicht die Krankheit selbst bekämpft, sondern gegen die schädlichen Nebenwirkungen anderer Medikamente, die zur Behandlung unerlässlich sind,eingesetzt werden kann.

Konkret erhielt ein HIV-Erkrankter Medikamente zur Behandlung der AIDS-Erkrankung. Diese führten als Nebenwirkung zu einer Fettverteilungsstörung, die ihrerseits schwere gesundheitliche Nebenwirkungen verursachte. Diese waren so schwer, dass sie unbedingt sofort behandelt werden mussten. Hierfür stand nur das nicht zugelassene Präparat „Serostim“ zur Verfügung. Als Folge musste die Krankenkasse des klagenden Patienten für die Kosten der Behandlung aufkommen.

Da das LSG den Begriff der „notstandsähnlichen Situation“ mit dieser Entscheidung weiterentwickelt hat und der Rechtssache grundsätzliche Bedeutung zukommt, wurde die Revision zum Bundessozialgericht (BSG) zugelassen.

Alexander T. Schäfer www.atsrecht.de

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Das Deutsche Institut für Medizinische Information und Dokumentation (DIMDI) stellt auf seiner Internetseite www.dimdi.de eine Übersicht über alle Versandapotheken in Deutschland bereit.

Der Verbraucher kann damit kontrollieren, ob eine Versandapotheke die erforderliche behördliche Erlaubnis zum Versand von Medikamenten besitzt. Zudem kann nach verschiedenen Kriterien, etwa sortiert nach Orten, nach Apotheken gesucht werden.

Alexander T. Schäfer www.atsrecht.de

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